Кровотечения в последовом периоде: лечение и профилактика

Е. Б. Рудакова, О. А. Гребенюк, В. В. Ралко

Третий период родов (последовый) включает время от момента рождения ребенка до отделения плаценты и изгнания последа. Это самый короткий период родов (до 30 минут), но очень опасный из-за риска кровотечения во время и после отделения плаценты, опасности задержки последа в полости матки. Частота кровотечений в последовом и послеродовом периодах по мнению разных авторов и в разных акушерских стационарах колеблется от 2,5% до 8%. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (1998), ежегодно кровотечения, связанные с беременностью, наблюдались у 14 млн женщин, из них 128000 умирало обычно в первые 4 часа после родов. В 20–45% случаев акушерские кровотечения являются причиной гибели женщин.

Кровотечение является наиболее опасным осложнением последового периода. Кровопотерю в родах до 500 мл (менее 0,5% от массы тела) принято считать физиологической. Частота кровопотери более 500 мл колеблется от 3% до 5%. Кровопотерю 1,1–1,5% от массы тела (800–1000 мл) считают патологической, более 1,5% (более 1000 мл) — массивной. Кровопотерю в истории родов следует выражать в процентах по отношению к массе тела и к объему циркулирующей крови (ОЦК) [5].

Частота кровотечений и их причины в РФ за последние два года остаются без изменений [9]. Причинами кровотечения в третьем периоде родов являются нарушение отделения плаценты и выделения последа (частичное плотное прикрепление или приращение плаценты, ущемление отделившегося последа в матке); травмы мягких тканей родовых путей; наследственные и приобретенные дефекты гемостаза [1, 2, 11].

Плотное прикрепление — прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки. Приращение плаценты — врастание плаценты в мышечный слой матки. Нарушение отделения плаценты возможно в следующих случаях: патологическое прикрепление плаценты, гипотония матки. К патологическому прикреплению плаценты относят: плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens), приращение плаценты к мышечному слою (placenta accreta), врастание плаценты в мышечный слой (placenta increta), прорастание плаценты (placenta percreta). В зарубежной литературе термин «placenta adhaerens» не используют. Термин «placenta accreta» объединяет в себя «placenta increta et percreta».

Патологическое прикрепление плаценты может наблюдаться на всем протяжении (полное) или в одном месте (неполное) [1, 2, 4, 10].

В норме плацента формируется в функциональном слое слизистой оболочки, который трансформируется в децидуальный. Отделение плаценты от стенки матки в третьем периоде родов происходит на уровне губчатого слоя децидуальной оболочки.

При воспалительных заболеваниях или дистрофических изменениях эндометрия губчатый слой подвергается рубцовому перерождению, вследствие чего самостоятельное отделение ткани вместе с плацентой в третьем периоде родов невозможно. Указанное состояние называют плотным прикреплением. При атрофии функционального и базального слоя слизистой оболочки один или несколько котиледонов формирующейся плаценты доходят до мышечного слоя и прорастают в него (истинное врастание).

К патологическому прикреплению плаценты приводят либо изменения слизистой матки, либо особенности хориона. К изменениям слизистой матки, способствующим нарушению формирования трофобласта, приводят следующие заболевания: неспецифические и специфические воспалительные поражения эндометрия (хламидиоз, гонорея, туберкулез и т. д.); чрезмерное выскабливание во время удаления плодного яйца или диагностических манипуляций; послеоперационные рубцы на матке (кесарево сечение и миомэктомия).

Нарушению прикрепления или врастания трофобласта способствует также повышение протеолитической активности ворсин хориона.

Одна из причин нарушения отделения плаценты и выделения последа — гипотония матки. При гипотонии матки последовые схватки слабые или отсутствуют длительное время после рождения плода. Происходит нарушение отделения плаценты от стенок матки и выделения последа, затяжное течение последового периода.

Аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки часто способствуют нарушению отделения и выделения последа. Для отделения плаценты имеет значение площадь соприкосновения с поверхностью матки. При большой площади прикрепления, относительно тонкой или кожистой плаценте (placenta membranacea) незначительная толщина последа препятствует физиологическому отделению от стенок матки. Плаценты, имеющие форму лопастей, состоящие из двух долей, имеющие добавочные дольки, отделяются от стенки матки с затруднениями, особенно при гипотонии матки.

Нарушения отделения плаценты и выделения последа могут быть обусловлены местом прикрепления плаценты: в нижнем маточном сегменте (при низком расположении и предлежании), в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, над миоматозным узлом. В указанных местах мускулатура неполноценна и не может развить силу сокращений, необходимую для отделения плаценты.

Клиническая картина нарушения отделения плаценты и выделения последа зависит от наличия участков отделившейся плаценты. Если плацента не отделяется на всем протяжении (полное патологическое прикрепление), клинически определяют наличие признаков отделения плаценты и отсутствие кровотечения.

Чаще наблюдают частичное отделение плаценты (неполное прикрепление), когда тот или иной участок отделяется от стенки, а остальная часть остается прикрепленной к матке. В указанной ситуации сокращение мышц на уровне отделившейся плаценты недостаточно для того, чтобы пережать сосуды и остановить кровотечение из плацентарной площадки. Основные симптомы при частичном отделении плаценты — отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечение.

Кровотечение из плацентарной площадки возникает через несколько минут после рождения ребенка. Кровь жидкая, с примесью сгустков различной величины, вытекает толчками, неравномерно. Задержка крови в матке и во влагалище нередко создает ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на диагностику кровотечения, могут запаздывать. Иногда кровь скапливается в полости матки и во влагалище, а затем выделяется сгустками после наружного определения признаков отделения плаценты. При наружном исследовании признаки отделения плаценты отсутствуют. Дно матки находится на уровне пупка и выше, отклонено вправо. Общее состояние роженицы зависит от степени кровопотери и быстро меняется. При отсутствии своевременной помощи возникает геморрагический шок.

Клиническая картина нарушения выделения последа такая же, как при нарушении отделения плаценты от стенки матки (кровотечение).

Диагностика

Точно определить вариант патологического прикрепления плаценты можно при целенаправленном УЗИ и ручном отделении плаценты. При УЗИ для врастания плаценты характерно следующее: расстояние между серозной оболочкой матки и ретроплацентарными сосудами менее 1 см; наличие большого количества интраплацентарных гиперэхогенных включений или кист. Наиболее достоверные данные можно получить при использовании трехмерного доплеровского цветного картирования [1].

При ручном отделении плаценты при плотном ее прикреплении, как правило, можно рукой удалить все доли плаценты, при истинном врастании ворсин хориона сделать это без нарушения целостности стенок матки невозможно.

Нередко истинное врастание плаценты устанавливают только при гистологическом исследовании матки, удаленной в связи с предполагаемой гипотонией и массивным кровотечением в последовом периоде.

Кровотечение из разрывов мягких тканей родовых путей бывает выраженным при повреждении сосудов. Разрывы шейки матки сопровождаются кровотечением при повреждении нисходящей ветви маточной артерии (при боковых разрывах шейки). При низком прикреплении плаценты и выраженной васкуляризации тканей нижнего сегмента матки даже небольшие травмы шейки могут приводить к массивному кровотечению.

При разрывах влагалища кровотечение возникает при повреждении варикозно-расширенных вен, a. vaginalis или ее ветвей, что может симулировать маточное кровотечение. Кровотечение возможно при высоких разрывах с вовлечением сводов и широких маточных связок, иногда с повреждением a. uterinae. При разрывах промежности кровотечение возникает при повреждении ветви a. pudenda. Разрывы в области клитора, где развита сеть венозных сосудов, также сопровождаются сильным кровотечением.

Для кровотечения из разрывов мягких тканей характерно возникновение сразу после рождения ребенка, матка при этом плотная и хорошо сократившаяся, кровь не успевает свернуться и вытекает из половых путей жидкой струйкой яркого цвета.

Особенность кровотечения при дефектах гемостаза — отсутствие сгустков в крови, вытекающей из половых путей.

Лечение

Лечебные мероприятия при осложнениях третьего периода родов заключаются в отделении плаценты и выделении последа, ушивании разрывов мягких тканей родовых путей, нормализации дефектов гемостаза.

Последовательность мероприятий при задержке отделения плаценты и отсутствии кровянистых выделений из половых путей.

1. Катетеризация мочевого пузыря вызывает усиление сокращений матки и отделение плаценты.

2. Пункция или катетеризация локтевой вены, внутривенное введение кристаллоидов с целью адекватной коррекции возможной кровопотери.

3. Введение утеротонических препаратов через 15 минут после изгнания плода (окситоцин внутривенно капельно 5 ЕД в 500,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида или по 0,5 мл внутримышечно через 15 минут 2 раза) для усиления сокращений матки.

4. При появлении признаков отделения плаценты — выделение последа одним из принятых способов (Абуладзе, Гентера, Креде–Лазаревича).

5. При отсутствии признаков отделения плаценты в течение 30 минут на фоне введения сокращающих средств производят ручное отделение плаценты и выделение последа. После удаления последа матка обычно сокращается, плотно обхватывая руку [1]. Если тонус матки не восстанавливается, дополнительно вводят утеротонические препараты, производят бимануальную компрессию матки, которая по мнению многих зарубежных авторов оказывается более бережной [12], чем традиционный массаж матки на кулаке.

Техника бимануальной компрессии матки заключается в том, что врач, введя руку во влагалище и сжав ее в кулак, располагает кулак в переднем своде и надавливает им на переднюю стенку матки. Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавливает на заднюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище, до тех пор, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.

При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить попытку отделения во избежание массивного кровотечения и прободения матки. Промежуточные мероприятия до лапаротомии следующие: клеммирование маточных артерий по Бакшееву, внутриматочный гемостатический баллон, сдавление брюшной аорты [5].

Бакшеев Н.С. (1966) предложил для остановки маточного кровотечения в послеродовом периоде накладывать по 3–4 абортцанга на боковые поверхности матки с таким расчетом, чтобы одна ветвь щипцов ложилась на внутреннюю поверхность боковой стенки матки, вторая — на боковой свод. После наложения зажимов их подтягивают книзу, смещая тем самым книзу и матку. Сдавление боковых стенок матки в их нижнем отделе вызывает рефлекторное возбуждение сокращения и, кроме того, уменьшает кровотечение за счет пережатия значительной внутренней поверхности матки, а возможно и маточных артерий.

Внутриматочный баллон — это простейшее приспособление, состоящее из самого баллона, резервуара и полой трубки, их соединяющей. Проведение баллонной тампонады имеет целый ряд преимуществ: быстрота применения, простота использования, стерильность, атравматичность, не требует анестезии. Введение баллона может быть осуществлено акушеркой, что дает выигрыш времени.

Применение баллонной тампонады как временного мероприятия целесообразно при истинном приращении плаценты, когда в процессе подготовки к операции потеря контроля за величиной кровопотери может иметь катастрофические последствия [8].

6. После лапаротомии производят перевязку внутренних подвздошных артерий. При наличии ангиографической установки производят эмболизацию сосудов матки (наиболее приемлемый метод при диагностике приращения плаценты во время беременности). В указанной ситуации возможна катетеризация сосудов матки, после извлечения ребенка — эмболизация. При перевязке внутренних подвздошных артерий и эмболизации сосудов возникают условия для иссечения участка матки вместе с вросшим участком плаценты и ушивания дефекта. При неэффективности производят ампутацию или экстирпацию матки.

Последовательность пособий при кровотечении в третьем периоде родов [1].

1. Катетеризация мочевого пузыря.

2. Пункция или катетеризация локтевой вены с подключением внутривенных инфузий.

3. Определение признаков отделения плаценты (Шрейдера, Кюстнера–Чукалова, Альфельда).

4. При положительных признаках отделения плаценты выделяют послед по Креде–Лазаревичу.

5. При отсутствии эффекта от наружных методов выделения последа необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа.

Кровотечение вследствие разрывов мягких тканей родовых путей останавливают путем немедленного зашивания и восстановления целостности тканей. На разрывы мягких родовых путей швы накладывают после выделения последа. Исключение составляют разрывы клитора, восстановление целостности которого возможно сразу после рождения ребенка. Видимое кровотечение из сосудов раны промежности после эпизиотомии останавливают наложением зажимов, а после удаления последа из матки — ушиванием.

Профилактика осложнений в последовом периоде заключается в снижении частоты абортов, воспалительных заболеваний, приводящих к дистрофическим изменениям слизистой матки, а также в рациональном ведении родов, использовании регионарного обезболивания.

Одним из методов, снижающих величину кровопотери в последовом периоде, по данным исследований зарубежных авторов, является активное ведение третьего периода родов, которое включает: пережатие и пересечение пуповины, введение 10 ЕД окситоцина внутримышечно к концу первой минуты после рождения ребенка, контролируемая тракция за пуповину с появлением первых последовых схваток с одновременным давлением рукой в противоположном направлении через брюшную стенку на область нижнего сегмента матки с целью предотвращения выворота ее дна [7, 12, 13, 14]. У нас имеется собственный опыт активного ведения последового периода у 4557 рожениц в течение 5 лет. При обсуждении плана ведения родов всеми пациентками, выбравшими активное ведение последового периода, подписывалось информированное согласие на активное ведение третьего периода родов.

Внедрение активного ведения третьего периода родов привело к снижению частоты осложнений в последовом и раннем послеродовом периодах: снизилось число кровотечений в раннем последовом и раннем послеродовом периоде в 1,5 раза, уменьшилось в 2,5 раза число операций ручного обследования полости матки по поводу осложнений в последовом периоде, сократилось количество анемий в основном за счет случаев легкой и средней степени (рис.).

Благодаря уменьшению оперативных вмешательств в последовом периоде значительное количество пациенток исключили из группы риска по возникновению гнойно-септических инфекций. Экономический эффект от введения данного метода заключается в уменьшении затрат на медикаменты, используемые для лечения осложнений последового и послеродового периода, а также в уменьшении времени пребывания родильниц в стационаре.

Несмотря на уменьшение количества анемий у родильниц, выбравших активное ведение родов, эта проблема остается актуальной, с явлениями анемии в послеродовом периоде наблюдается до 48% наших пациенток. Дефицит фолиевой кислоты и цианокоболамина, часто наблюдаемый при постгеморрагических анемиях, приводит к нарушению синтеза ДНК в кроветворных органах, а их включение в состав лекарственных препаратов увеличивает активную абсорбцию железа в кишечнике, его дальнейшую утилизацию, а также высвобождение дополнительных количеств трансферрина и трансферритина. К числу таких лекарственных средств относится комплексный антианемический препарат Ферро-Фольгамма, содержащий 100 мг железа (II) сульфата безводного, 5 мг фолиевой кислоты, 10 мг цианкобаламина и 100 мг аскорбиновой кислоты. Активные компоненты Ферро-Фольгаммы находятся в специальной нейтральной оболочке, обеспечивающей их всасывание, главным образом в верхнем отделе тонкой кишки [4].

Выбор препарата Ферро-Фольгамма для лечения у 96 родильниц с анемией различной степени тяжести связан с тем, что прием препарата Ферро-Фольгамма обеспечивает высокий среднесуточный прирост уровня гемоглобина, что позволяет снизить сроки лечения, уменьшить его стоимость и риск развития побочных эффектов. При приеме препарата Ферро-Фольгамма достигается более устойчивый эффект после окончания лечения анемии, а низкая частота побочных эффектов обеспечивает высокую комплаентность данной терапии.

Результаты наших клинических данных позволяют утверждать, что комбинированный препарат Ферро-Фольгамма по эффективности, переносимости и длительности посттерапевтического эффекта можно считать препаратом выбора при лечении и профилактике железодефицитной анемии у родильниц.

Литература

1. Акушерство: Национальное руководство /Под ред. Э.К.Айламазяна, В.И.Кулакова, В.Е.Радзинского, Г.М.Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

2. Акушерство: Учебник / Г.М.Савельева, В.И.Кулаков, А.Н.Стрижаков и др. Под ред. Г.М.Савельевой. М.: Медицина, 2000. C. 578–585.

3. Айламазян Э.К., Репина М.А., Кузьминых Т.У. Акушерские кровотечения: (профилактика и лечение) // Акушерство и гинекология. 2009. № 3. С. 15–20.

4. Коноводова Е.Н., Бурлеев В.А. Сравнительная эффективность лечения манифестного дефицита железа у беременных различными препаратами железа // Русский медицинский журнал. 2009. Т. 17. № 16. С. 1027–1031.

5. Кровотечения в послеродовом периоде. Методическое письмо № 1812-ВС МЗ и СР РФ от 13 марта 2008 года.

6. Коноводова Е.Н., Бурлеев В.А. Эффективность применения препарата Ферро-Фольгамма у беременных и родильниц с железодефицитной анемией // Русский медицинский журнал. 2003. Т. 11. № 16. С. 899–901.

7. Энкин М., Кейрс М., Нейлсон Д., Краутер К., Дьюли Л., Ходнет Э., Хофмейер Д. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка / Пер. с англ. под ред. А.В.Михайлова. С-Пб.: Изд-во Петрополис, 2003. С. 281–289.

8. Радзинский В.Е., Жуковский Я.Г., Оленева Т.В. и др. Лечение гипотонических маточных кровотечений. Новая технология старого метода // Акушерство и гинекология. 2007. № 1. С. 48–50.

9. Савельева Г.М., Курцер М.А., Шалина Р.И. Материнская смертность и пути ее снижения // Акушерство и гинекология. 2009. № 3. С. 11–15.

10. Чернуха Е.А., Комисарова Л.М., Федорова Т.А., Пучко Т.К. Профилактика и лечение акушерских кровотечений как фактор снижения материнской смертности // Акушерство и гинекология. 2008. № 3. С. 23–25.

11. Чернуха Е.А. Родовой блок. М.: Триада-Х. 2005. C. 574–595.

12. Tsitlackidis C., Alalade A., Danso D. at al.//Int. J.Fertil. Womens Med. 2006. Vol. 51, № 6. P. 262–265.

13. Prendiville W.J., Elbourne D., McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour // Cochrane Review, March 9, 2000. In: The Cochrane Library, Issue 4. 2001. Oxford: Update Software, Ltd.

14. Prevention and treatment of Post-partum Haemorrhage: New Advances for Low Resource Settings Joint Statement. International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIG), 2006.

Е. Б. Рудакова *, доктор медицинских наук, профессор
О. А. Гребенюк * *
В. В. Ралко **, кандидат медицинских наук
*ОмГМА, **ОКБ, Омск

lvrach.ru